Приложение N 4. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС

Приложение N 4

к приказу ТФОМС КЧР

от 1 октября 2014 г. N 143

Реестр счета N ___________ от _________________
_______________________________________________________
(наименование медицинской организации и код ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с ________________ по ____________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи (код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Руководитель медицинской

организации ____________________________   Главный бухгалтер ____________________________

           (подпись, расшифровка подписи)                   (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________

             (подпись, расшифровка подписи)

Дата __________________