Приложение N 7. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 7

к приказу ТФОМС КЧР

от 1 октября 2014 г. N 143

Реестр счетов N _______ от ____________________
(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с _________________ по ____________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу
в рамках медицинских осмотров несовершеннолетних
в ______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Медицинские осмотры несовершеннолетних в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего медицинские осмотры (код)									Тариф на оплату диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8		10	11	12	13			13.1			13_..			14	15
												Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	...	...	...

Руководитель медицинской

организации ____________________________   Главный бухгалтер ____________________________

           (подпись, расшифровка подписи)                   (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________

             (подпись, расшифровка подписи)