Приложение N 5. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в МО лицам, получивших полис ОМС на территории

Приложение N 5

к приказу ТФОМС КЧР

от 1 октября 2014 г. N 143

Реестр счетов N ____________ от __________________
на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях
________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории
___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за период с _________________ по ______________________

Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

N позиции счета	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)	Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Руководитель территориального фонда ОМС ____________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________

             (подпись, расшифровка подписи)

Дата _________________

Главный бухгалтер _________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи)