Приложение N 9. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации

Приложение N 9

к приказу ТФОМС КЧР

от 1 октября 2014 г. N 143

Реестр счетов N ______ от ___________
______________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с ____________________ по _________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в рамках первого этапа диспансеризации, определенных групп взрослого населения
в _________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))

N позиции и реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Первый этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код)									Стоимость этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13			13.1			13.......			14	15
												Дата	Дата окончания	Код специальности	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	....	....	....

Руководитель медицинской

организации ____________________________   Главный бухгалтер ____________________________

           (подпись, расшифровка подписи)                   (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________

             (подпись, расшифровка подписи)

Дата __________________