Раздел II. Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС

Раздел II. Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС

Схема информационного взаимодействия

В процессе информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, в установленном Регламентом порядке осуществляются следующие этапы взаимодействия:

Таблица 60 - Схема информационного взаимодействия в сфере ОМС на территории Карачаево-Черкесской Республики

Этап (N п/п)	Механизм информационного взаимодействия на соответствующем этапе	Отправитель	Получатель
1	2	3	4
Идентификация застрахованного лица
1	1.1 ТФОМС КЧР обеспечивает доступ МО и СМО к РСЕРЗ с использованием Web-сервиса идентификации ежедневно в круглосуточном режиме, за исключением дней, необходимых для проведения регламентных или технологических работ; Web-сервис идентификации работает в онлайн режиме.	ТФОМС КЧР	МО СМО
2	2.1 МО проводит идентификацию реестров счетов или отдельных случаев на этапе ввода с использованием Web-сервиса идентификации. Идентификация застрахованных лиц осуществляется в МО путем использования собственного программного обеспечения интегрированного с web-сервисом РСЕРЗ ТФОМС КЧР.	МО	ТФОМС КЧР
Информационное взаимодействие при выставлении и проверке реестра счетов
3	3.1 МО с помощью собственной ИС формирует реестр счетов в установленном формате за отчетный период (Приложение 1 к Регламенту); 3.2 МО направляет реестр счетов в СМО по ЗКС для прохождения ФЛК 3.3 МО в случае наличия случаев по МТР отправляет реестр счетов в ТФОМС КЧР по ЗКС для прохождения ФЛК	МО	ТФОМС КЧР СМО
4	4.1 ТФОМС КЧР и СМО проводит первичную обработку (ФЛК) реестров счетов, полученных от МО; 4.2 ТФОМС КЧР и СМО направляет в МО результаты ФЛК на адрес электронной почты, указанный в реестре счетов в поле EMAIL (Приложение 2 к Регламенту).	ТФОМС КЧР СМО	МО
5	5.1 В случае отсутствия ошибок ФЛК МО направляет в СМО и при наличии реестра счета МТР в ТФОМС КЧР подлинник реестра счета, счет, и иные необходимые документы в электронном виде и на бумажном носителе. МО должны предоставить плательщикам все реестры в течение 5 рабочих дней следующих за отчетным периодом.	МО	СМО ТФОМС КЧР
6	6.1 В случае отсутствии ошибок ФЛК и при получении подлинника реестра счета и счета на оплату СМО (ТФОМС КЧР в рамках МТР) проводят медико-экономический контроль реестров счетов. По результатам экспертизы плательщики направляют в МО акт МЭК в установленном настоящий регламенте формате (Приложение 3) на адрес электронной почты, указанный в реестре счетов в поле EMAIL. 6.2 СМО и ТФОМС КЧР в случае необходимости проведения МЭЭ или ЭКМП осуществляет запрос в МО на предоставление ПМД. При этом в МО отправляется заявка на предоставление ПМД в электронном виде согласно формату установленному настоящим регламентом (Приложение N 4)	ТФОМС КЧР СМО	МО
7	После получения всех реестров счетов полученных от МО, СМО направляет реестры счетов с учетом проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. СМО предоставляет реестры счетов с учетом МЭК до 20 числа следующего за отчетным периодом.	СМО	ТФОМС КЧР
8	По результатам проведения МЭЭ ЭКМП страховая компания отправляет в ТФОМС КЧР в файлах информационного обмена формата XML (формат файла указан в приложении N 6) результаты МЭЭ и ЭКМП с указанием кода дефекта/нарушения, суммы неоплаты и/или уменьшении финансирования, штрафа, а также результаты оплаты каждого случая. Страховая компания ежемесячно предоставляет до 25 числа месяца, следующего за месяцем в котором была произведена экспертиза (МЭЭ/ЭКМП)	СМО	ТФОМС КЧР

2. Описание отдельных этапов информационного взаимодействия между ТФОМС КЧР и МО.

Идентификация ЗЛ

При обращении за МП пациента без документов, удостоверяющих его личность и (или) без полиса ОМС, МО проводит процедуру идентификации в качестве ЗЛ по представленным документам или по сведениям, записанным со слов пациента. Процедура идентификации проводится в автоматизированном режиме с использованием Web-сервиса РСЕРЗ.

Процедура идентификации позволяет получить информацию о действующем на момент идентификации полисе ОМС ЗЛ, территории страхования и страховой принадлежности полиса ОМС ЗЛ.

Формат взаимодействия с web-сервисом идентификации описан в Приложении 5.

Вышеизложенная процедура не исключает возможности МО подать ходатайство об идентификации ЗЛ, содержащее предполагаемые сведения о ЗЛ, в соответствии с пп. 11 п. 9 Правил ОМС.

Формирование реестра счетов

Информационное взаимодействие между ТФОМС КЧР и МО в рамках персонифицированного учета оказания МП осуществляется посредством обмена файлами утвержденного типа и формата.

Реестр счетов формируется в формате, установленном Регламентом (Приложение 1 к Регламенту), с соблюдением требований к структуре файлов XML.

При формировании электронных файлов формата XML при информационном обмене принимается нижеследующая кодировка некоторых символов:

Таблица 61 - Кодировка символов.

Символ	Способ кодирования
двойная кавычка (")	"
одинарная кавычка (')	'
левая угловая скобка (<)	<
правая угловая скобка (>)	>
амперсант (&)	&

Все сведения в файлах передаются в виде заполненных тегов.

Теги в файлах XML должны следовать согласно их описаниям в таблицах. Тег передается в обязательном порядке, даже в случае отсутствия информации. Разделителем дробных чисел должен служить знак "." (точка).

При формировании XML файлов используется кодовая страница Windows-1251.

Формирование реестров счетов МО осуществляет с помощью собственных ПС в соответствии с форматом согласно Приложению 1 к Регламенту.

Реестр счетов представляет собой пакет файлов, содержащий сведения о пациенте, оказанной ему МП и медицинском работнике, необходимые для обеспечения ведения персонифицированного учета сведений о МП, оказанной ЗЛ по ОМС на территории Карачаево-Черкесской Республики.

Порядок проведения форматно-логического контроля реестра счетов плательщиком (СМО или ТФОМС КЧР)

При получении реестра счетов от МО плательщик (СМО или ТФОМС КЧР) в автоматическом режиме проводит процедуру ФЛК.

Процедура ФЛК включает следующие проверки:

1) проверка правильности формирования имени файла;

2) проверка содержимого полученного реестра счетов на наличие файлов, не предусмотренных форматом;

3) проверка правильности формата архива;

4) проверка содержимого архива, структуры архива, а также правильности формирования имен;

5) тестовая обработка полученных XML файлов реестра счетов;

6) проверка содержимого основного файла реестра счетов;

7) проверка файла ПДн реестра счетов;

8) проверка правильности заполнения полей (наличие обязательной информации, правильность форматов значений в полях, соответствие кодов справочникам);

9) проверка правильности формирования суммы реестра счетов;

10) проверка правильности заполнения данных о документах, подтверждающих факт страхования (в том числе проверка контрольной суммы ЕНП);

11) проверка правильности указания e-mail МО согласно стандартной маске.

В случае прохождения реестром счетов ФЛК без выявления ошибок, получатель реестров формирует письмо об успешном принятии реестра счетов к обработке и отправляет его на электронный адрес МО, указанный в реестре счетов в поле EMAIL.

В случае выявления ошибок в реестре счетов при прохождении ФЛК, ТФОМС КЧР выводит из обработки реестр счетов и направляет в МО электронное письмо о результатах ФЛК и протокол ошибок ФЛК, сформированный в соответствии с Приложением 2 к Регламенту.

Описание отдельных этапов информационного взаимодействия СМО и ТФОМС КЧР

Получив от МО реестр счетов и оригиналы платежных документов на бумажном носителе, оформленные согласно действующему законодательству и Тарифному соглашению, сформированные на основании сведений, полученных от ИС ТФОМС КЧР после определения страховой принадлежности, СМО производит сопоставление информации, содержащейся в платежных документах, полученных от МО, и информации, содержащейся в реестре счетов.

После первичного проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию СМО до 20 числа месяца следующего за отчетным периодом передает в ТФОМС КЧР свод обработанных реестров счетов полученных от МО. При передаче реестров счетов СМО и ТФОМС КЧР осуществляют сверку объемов и составляют акт приема-передачи, форма которого указана в Приложении N 7. При передаче реестров счетов от СМО в ТФОМС КЧР сверка проводится по акту форма которого указана в Приложении N 8.

Описание отдельных этапов информационного взаимодействия при повторном выставлении случаев оказании МП

При информационном взаимодействии возможно возникновение ситуаций требующих повторного выставления отклоненных по результатам МЭК, как всего реестра счетов, так и отдельных случаев оказания МП, в том числе и ранее отказанных в оплате, например, по причинам неправильного расчета стоимости оказанной медицинской помощи или позиции реестра счетов, по которым ранее не определен плательщик.

Реестр счетов повторно выставляется в соответствии с Правилами ОМС.

Срок для повторного представления реестра счета составляет не позднее 25 рабочих дней с получения акта сформированного по результатам МЭК первично представленного МО реестра счета на оплату МП.

Информационное взаимодействие при повторном выставлении всего реестра счетов

При повторном выставлении реестра счетов, от МО в ТФОМС КЧР для прохождения ФЛК и определения страховой принадлежности ЗЛ, при формировании реестра счетов МО заполняет теги OSN_NSCHET и OSN_DSCHET файла реестра таким же значением, что и ранее выставленный реестр счетов.

Если МО необходимо предоставить информацию по случаям оказания медицинской помощи, не включенным ранее в реестры счетов, то МО выставляет данные случаи отдельным реестром счетов.

Повторно выставляемые реестры счетов проходят ФЛК и определение страховой принадлежности в общем порядке согласно Регламенту.

При аннулировании ранее выставленных счетов, аннулированию подлежат и все дополнительные счета, выставленные к основному.