Приложение 3. Заявка о предоставлении путевок в учреждения отдыха и оздоровления детей

Приложение 3

к Порядку

В органы местного самоуправления

муниципальных районов

(городских округов)

Карачаево-Черкесской Республики

Заявка
о предоставлении путевок в учреждения отдыха и оздоровления детей

в _________________________________________________________________

(наименование организации)

Дата заполнения _____________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Профиль лечения	Тип учреждения отдыха и оздоровления детей	Период пребывания	Дата и номер протокола профсоюзной организации <*>

<*> - Заявки организаций должны содержать сведения о решении профсоюзной организации с указанием даты и номера соответствующего протокола.

Руководитель ___________________________ __________________________

                      (подпись)            (расшифровка подписи) МП

Председатель профсоюзной

организации ________________________________________ ______________

                              (ФИО)                    (телефон)