Приложение. Отчет об оказании услуг по немедицинской реабилитации и ресоциализации наркопотребителей с использованием сертификатов

Приложение

к Порядку

Отчет
_____________________________________________________
(наименование организации)
об оказании услуг по немедицинской реабилитации и ресоциализации наркопотребителей с использованием сертификатов за _________________________ 20____ года

N п/п	ФИО получателя услуг по немедицинской реабилитации и ресоциализации с использованием сертификата	Адрес (место жительства), контактный телефон получателя услуг по немедицинской реабилитации и ресоциализации с использованием сертификата	Номер и дата выдачи сертификата	Дата окончания срока действия сертификата	Дата заключения и номер договора о предоставлении услуг по немедицинской реабилитации и ресоциализации с использованием сертификата	Фактическое количество дней предоставления услуг по немедицинской реабилитации и ресоциализации с использованием сертификата	Размер компенсации в сутки (рублей)	Потребность в возмещении затрат в связи с предоставлением услуг по немедицинской реабилитации и ресоциализации наркопотребителей с использованием сертификата (гр. 7 - гр. 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого:

Руководитель организации	___________________ (подпись)	_______________________ (ФИО)
Главный бухгалтер	___________________ (подпись)	_______________________ (ФИО)
	МП	"___" __________ 20___ г.

Отметка уполномоченного органа о приеме отчета к исполнению

___________________ (должность)	__________________ (подпись)	_____________________ (ФИО)
		"___" ________ 20___ г.

Отчет проверен, замечаний нет

Отчет возвращен на доработку

(ненужное зачеркнуть)

__________________ (должность)	_________________ (подпись)	_____________________ (ФИО)
		"___" ________ 20___ г.