Приложение 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение 2 к заявлению

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу
ФИО	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	ФИО	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем - указать их вид)

(Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ___________________ (рублей), удержанные по исполнительному листу N ________ от _______________ в пользу __________________________________________________).

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: _________ кв. м; форма собственности: _____________; число комнат __________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон - подчеркнуть).

Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности):

Заявитель ____________________________________________.

Супруг (супруга) _______________________________________.

Дети _________________________________________________.

Другие совместно проживающие родственники

______________________________________________________.

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)

______________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на условия выполнения социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.

____________________ (дата)

____________________ (ФИО)

____________________ (подпись)

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	возможность заключения социального контракта (да или нет)

Отметка о приеме заявления

_____________________________ (орган социальной защиты населения)

_____________________________