Приложение 1. Форма заявления об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1 к Порядку

Форма

Руководителю органа социальной защиты населения администрации муниципального района (городского округа) от гр. _________________________________ адрес регистрации ______________________ адрес фактического проживания: ______________________________________ паспортные данные (дата выдачи, кем выдан, серия, номер) ______________________________________ Телефон ______________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде денежной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть).

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

1. ____________________________________________________

                               (подпись)

2. ____________________________________________________

                               (подпись)

3. ____________________________________________________

                               (подпись)

4. ____________________________________________________

                               (подпись)

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражаю.

Дата _____________ Подпись заявителя ___________________

Принято документов __________ Принял ___________ (подпись)

Перечень принятых документов прилагается.