Приложение 4. Образец жалобы на действие (бездействие) администрации муниципального района и его должностного лица

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Образец жалобы
на действие (бездействие) администрации _______ муниципального района и его должностного лица

Исх. от _____________ N ______

Жалоба

__________________________________________________________

<*> Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица

__________________________________________________________

<*> Местонахождение юридического лица, физического лица

__________________________________________________________

                        (фактический адрес)

__________________________________________________________

Телефон: _________________________________________________

__________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________

Код учета: ИНН ____________________________________________

<*> Ф.И.О. руководителя юридического лица ___________________

<*> на действия (бездействие): _______________________________

__________________________________________________________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

<*> существо жалобы: ______________________________________

__________________________________________________________

        (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

__________________________________________________________

         указать основания, по которым лицо, подающее жалобу,

__________________________________________________________

              не согласно с действием (бездействием)

__________________________________________________________

                со ссылками на пункты регламента)

<*> поля, отмеченные звездочкой <*>, обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации _________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

     (подпись руководителя юридического лица, физического лица)

МП