Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 10 июля 2021 г. - Закон Карачаево-Черкесской Республики от 7 июля 2021 г. N 53-РЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Закону
Карачаево-Черкесской Республики
"О выборах депутатов представительных
органов муниципального образования, глав
муниципальных образований и иных выборных
должностных лиц местного самоуправления
в Карачаево-Черкесской Республике"

(с изменениями от 17 декабря 2011 г., 25 июля 2012 г., 30 мая 2014 г., 8 декабря 2017 г., 16 мая 2019 г., 15 июня 2020 г., 7 июля 2021 г. )

Подписной лист

Выборы __________________________________________________

 (наименование главы муниципального образования в соответствии

         с уставом муниципального образования) (1)

"___"____________________ года

        (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________

________________________________________________________

 (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

    с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы _____________________________

________________________________________________________

   (наименование муниципального образования в соответствии с

              уставом муниципального образования)

гражданина _________ _________________, родившегося ______,

        (гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

работающего ____________________________________________,

       (место работы, занимаемая должность или род занятий;

        если кандидат является депутатом и осуществляет свои

      полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

               указанием наименования соответствующего

                       представительного органа)

проживающего __________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

  иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

     жительства (2), серия и номер паспорта или документа,

 заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

  наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

     осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 4 статьи 2 Закона Карачаево-Черкесской Республики "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований, глав муниципальных образований и иных выборных должностных лиц местного самоуправления в Карачаево-Черкесской Республике" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.