Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оказания услуг, в соответствии с поданным мною заявлением, даю согласие Уполномоченному органу, расположенному по адресу: ____________ на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение) неавтоматизированным и автоматизированных данных, сведений о месте работы, о социальном положении, ИНН, профессии, сведений о социальных льготах и др.) или сообщение персональных данных лица, интересы которого я представляю, третьей стороне в соответствии с законодательством.

1. Паспортные данные ___________________________________

                         (серия, номер, когда и кем выдан)

2. Адрес по месту регистрации ____________________________

                        (почтовый адрес по месту регистрации)

Предоставляю необходимые документы для оказания муниципальных услуг Уполномоченному органу. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" _______ 201__ г.

____________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)