Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Татарстан от 29 апреля 2019 г. по делу N 33-7467/2019

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Татарстан в составе

председательствующего Насретдиновой Д.М,

судей Гаянова А.Р, Гиниатуллиной Ф.И,

с участием прокурора Аблиева Т.М,

при секретаре судебного заседания Гилязетдиновой Э.М.

рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи

Гиниатуллиной Ф.И. гражданское дело по апелляционным жалобам Захаровой Л.В, государственного автономного учреждения здравоохранения "Аксубаевская центральная районная больница" на решение Аксубаевского районного суда Республики Татарстан от 15 февраля 2019 года, которым постановлено:

Иск Захаровой Л.В. к государственному автономному учреждению здравоохранения "Аксубаевская центральная районная больница" о компенсации морального вреда, удовлетворить частично.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения "Аксубаевская центральная районная больница" в пользу Захаровой Л.В. в счёт компенсации морального вреда 30000 руб, штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 15000 руб.

В остальной части иска отказать.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения "Аксубаевская центральная районная больница" в доход бюджета Аксубаевского муниципального района Республики Татарстан государственную пошлину в размере 300 руб.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, выслушав объяснения Захаровой Л.В, поддержавшей доводы жалобы, представителя общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ак Барс-Мед" - Салиховой Л.А, полагавшей жалобу подлежащей удовлетворению, заключение прокурора, полагавшего решение суда законным и обоснованным, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Захарова Л.В. обратилась к государственному автономному учреждению здравоохранения "Аксубаевская центральная районная больница" (далее - ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ") с иском о компенсации морального вреда. В обоснование иска истица указала, что 14 января 2017 года в ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ" умерла ее мать Зобова В.Е, которая с 26 августа 2016 года по январь 2017 года находилась на лечении в хирургическом отделении стационара больницы с диагнозом "Диабетическая ангиопатия обеих нижних конечностей ХАН 2-3 ст.". Истица считает, что в указанный период должного лечения ФИО7 оказано не было, что подтверждается выявленными дефектами при оказании медицинской помощи в результате проведенной ГУ "Территориальный фонд ОМС Республики Татарстан" экспертизы качества медицинской помощи. Поскольку медицинским персоналом ответчика ФИО7. была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, повлекшая её смерть, истица просит взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 3000000 руб.

Истица в суде первой инстанции исковые требования поддержала.

Представитель ответчика исковые требования не признал.

Представитель третьего лица общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ак Барс-Мед" в суд не явился.

Судом принято решение в приведённой выше формулировке.

В апелляционной жалобе истец просит решение суда отменить, принять по делу новое решение об удовлетворении иска в полном объеме. В жалобе отмечается, что сумма компенсации морального вреда является заниженной.

В апелляционной жалобе представитель ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ" просит решение суда отменить, в удовлетворении иска отказать. В жалобе отмечается, что причинно-следственная связь между действиями ответчика и наступившими неблагоприятными последствиями в виде смерти пациента не установлена.

Ответчик в суд не явился, извещен надлежащим образом.

Судебная коллегия, исходя из положений статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в его отсутствие.

Судебная коллегия, исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы, приходит к следующему.

В силу пунктов 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

На основании пункта 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В силу частей 2 и 3 статьи 98 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 25 Раздела III "Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Приказ N 194н от 24 апреля 2008 года Минздравсоцразвития России) ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектами оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Вывод экспертов по заключению судебно-медицинской экспертизы относительно того, что в ходе оказания медицинской помощи Зобовой В.Е. имели место дефекты, предопределяет наличие оснований для ответственности лечебного учреждения.

Судом установлено, что с 26 августа 2016 года по 14 января 2017 года мать Захаровой Л.В. - Зобова В.Е. находилась на лечении в хирургическом отделении стационара ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ" с диагнозом "Диабетическая ангиопатия обеих нижних конечностей ХАН 2-3 ст.".

14 января 2017 года Зобова В.Е. умерла в ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ".

Из экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи застрахованного лица ФИО7 ООО "СК "АК БАРС-Мед" от 6 декабря 2017 года следует, что с 26 августа 2016 года по 10 сентября 2016 года выявлены следующие нарушения: на этапе сбора информации отсутствует консультация терапевта в день госпитализации, а также не проведена терапия, направленная на снижение АД; на этапе постановки диагноза некорректно указана степень ХАН 2-3 ст, правильно ХАН 4 ст, не указан диагноз установленный врачом-терапевтом 6 сентября 2018 года "Артериальная гипертензия 3 ст. Риск 3. ИБС: стенокардия напряжения ХСН 2"; на этапе лечения пациентке назначен препарат "берлитион" который она получала 5 дней, в том время как длительность его назначения составляет 2-4 недели с последующем переходом на поддерживающую терапию. Данные дефекты способствуют риску прогрессирования сопутствующего заболевания. Медицинская помощь за указанный период оказана не в полном объеме, в части отсутствия лечения сопутствующего заболевания на стадии обострения и не соответствует клиническим рекомендациям "Диагностика и лечение артериальной гипертензии", утвержденные на заседании пленума Российского медицинского общества по артериальной гипертонии 28 ноября 2013 года и профильной комиссии по кардиологии; с 15 ноября 2016 года по 6 декабря 2016 года выявлены следующие нарушения: на этапе сбора информации не указана ранее перенесенная операция БПШ справа в 2015 году; на этапе лечения учитывая сопутствующую патологию, а также для улучшения кровоснабжения и снижения риска тромботических осложнений не назначены препараты улучшающие микроциркуляцию, не назначена и не проведена антибактериальная терапия.

Медицинская помощь за указанный период не соответствует стандарту специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия), утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 года N1620н и национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, разработанные российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов российского научного общества рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов; с 12 октября 2016 года по 21 октября 2016 года на этапе лечения не назначены препараты, рекомендованные сосудистым хирургом ГАУЗ "РКБ М3 Республики Татарстан": антикоагулянты, антиагреганты, сосудистые препараты. В указанный период медицинская помощь не соответствует порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N922н и национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, разработанные российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов российского научного общества рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов; с 25 декабря 2016 года по 25 декабря 2016 года по направлению вызов скорой помощи, не соответствует "Национальному руководству по скорой медицинской помощи", под редакцией С.Ф.

Багненко, 2015 год; с 2 января 2017 года по 2 января 2017 года на этапе сбора информации не проведена ЭКГ, на этапе лечения необоснованно назначен препарат "димедрол", показаний к применению данного препарата не было. С 6 января 2017 года по 14 января 2017 года имело место ненадлежащее выполнение лечебно-диагностических мероприятий: несвоевременно диагностировано желудочное кровотечение, не проведена ФГДС с целью исключение повторного желудочно-кишечного кровотечения и проведения эндоскопического гемостаза. При наличии осложненного течения сахарного диабета, высокого уровня гликемии пациентка не осмотрена врачом-терапевтом в течение 5 дней с даты госпитализации, сахароснижающая терапия назначена несвоевременно, на 6 день госпитализации. Желудочное кровотечение диагностировано также несвоевременно. 13 января 2017 года отсутствует осмотр врача-реаниматолога, мониторинг сердечной деятельности не осуществлялся. Не проведена консультация со специалистами ГАУЗ "РКБ М3 Республики Татарстан" (сосудистый хирург, эндокринолог). На стадии лечения пациентка получала диклофенак, кеторолак и преднизолон которые противопоказаны при язвенной болезни желудка, кровотечении и высокого риска их развития. Медицинская помощь за указанный период не соответствует стандарту специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия), утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 года N160н и клиническим рекомендациям: "язвенные гастродуоденальные кровотечения", принятые на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года.

Заключением судебно - медицинской экспертизы от 29 января 2019 года N84, проведенной Государственным автономным учреждением здравоохранения "Республиканское бюро судебно - медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан" по ходатайству представителя ответчика, установлено, что при оказании медицинской помощи в хирургическом отделении ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ" выявлены дефекты:

- скудно собран анамнез (не указаны заболевания, которыми страдала пациентка и ранее перенесенные оперативные вмешательства);

- установленный диагноз "Прегангрена" не существует (не соответствует МКБ- 10);

- отсутствуют данные о назначенном медикаментозном лечении (препараты, дозы, кратность и т.д.);

- однократное проведение исследования крови (общий и биохимический анализы крови);

- отсутствуют данные электрокардиографии (в медицинские документы вклеены результаты электрокардиографии от 18 апреля 2016 года);

- отсутствует протокол оперативного вмешательства;

- в дневниковых записях (18.11; 21.11; 23.11; 25.11) отсутствует описание динамики послеоперационной раны, имеются шаблонные записи: "... кожные покровы голеней стоп бледные, на ощупь теплые. Отек голеней, стоп. Поверхностные вены утолщены... ": имеется запись от 2 декабря 2016 года "ушитая рана заживает вторично", что не наблюдается у ушитых ран;

- не корректно определена степень хронической артериальной недостаточности в клиническом диагнозе.

Вышеизложенное позволяет высказаться о том, что на данном этапе оказанная медицинская помощь не соответствовала клиническим рекомендациям "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" под редакцией Дедова И.И, Шестаковой М.В, Майорова А.Ю, выпуск N8, 2017; "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом".

Решить вопрос о влиянии выявленных дефектов оказания медицинской помощи на наступление смерти ФИО7 не представляется возможным, ввиду того что не проведено вскрытие (патологоанатомическое или судебно-медицинское) с целью установления причины наступления смерти.

На основании жалоб, анамнестических данных, клинической картины (объективных данных) и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования диагноз "Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей ХАН II Б - III ст. Гнойно-некротическая рапа в проекции культи первого пальца правой стопы. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени" установлен правильно, за исключением не корректного определена степень хронической артериальной недостаточности.

Анализ представленной медицинской документации позволяет высказаться о том, что Анализ представленной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного N44 ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ"), позволяет высказаться о том, что при оказании медицинской помощи выявлены нарушения:

одновременное назначение препаратов одной группы (НПВС, обладающие противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим свойствами) - диклофенак и кеторолак;

- при наличии жалоб на "боли в области эпигастрия" 7 января 2017 года - назначено: "но-шпа 2,0мл внутримышечно"; повторный осмотр отсутствует;

- не оформлен письменный отказ от оперативного вмешательства (11 января 2017 года);

- при установленном желудочном кровотечении 11 января 2017 года (ФГДС- без указания времени проведения) - назначен гастропротектор (квамател) на 3 сутки- 13 января 2017 года;

- отсутствует консультация эндокринолога;

- при наличии повышения сахара в крови по данным биохимических анализов крови от 9 января 2017 года консультативный осмотр терапевта проведен 11 января 2017 года с назначением сахаропонижающих препаратов, при поступлении пациентки в лечебное учреждение 6 января 2017 года;

- не корректное заполнение трансфузионных карт (многочисленные исправления порядковых номеров, даты, времени);

- не проведена консультация со специалистами ГАУЗ "РКБ М3 Республики Татарстан" - сосудистый хирург, эндокринолог и др.

Ввиду отсутствия патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия (отказ дочери по религиозным мотивам), установить причинно-следственную связь выявленных нарушений при оказании медицинской помощи с наступлением смерти, не представляется возможным.

Ответ на вопрос: "Возможно ли было избежать смерти ФИО7 при условии своевременного и правильного оказания медицинской помощи?" не дан со ссылкой на то, что не было произведено патологоанатомическое или судебно-медицинское вскрытие с целью установления непосредственной причины смерти.

В связи с указанным, доводы апелляционной жалобы ответчика ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ" об отсутствии в материалах дела доказательств вины медицинских работников и связи между наступлением смерти ФИО7 и отступлением от стандартов оказания медицинской помощи судебная коллегия полагает несостоятельными.

Таким образом, поскольку совокупностью доказательств по делу подтверждено ненадлежащее исполнение медицинской организацией обязанностей по организации и оказанию медицинской услуги, судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции о привлечении ответчика к гражданско-правовой ответственности и взыскании компенсации морального вреда.

Вместе с тем, судебная коллегия полагает, что при определении размера компенсации морального вреда судом не было учтено, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи в конечном итоге снизили эффективность лечения ФИО7

Не учтены при определении размера компенсации морального вреда и степень перенесенных истцом Захаровой Л.В. нравственных страданий, связанных с потерей самого близкого человека. Как следует из обращений Захаровой Л.В, с момента смерти ее матери она испытывает тяжелейшие нравственные страдания, сильный эмоциональный стресс.

При этом компенсация морального вреда должна носить реальный, а не символический характер.

Учитывая изложенное, судебная коллегия приходит к выводу о том, что решение в части размера компенсации морального вреда подлежит изменению. С учетом обстоятельств дела, степени вины ответчика, характера причиненных истцу страданий, а также принимая во внимание принцип разумности и справедливости, в пользу Захаровой Л.В. надлежит взыскать компенсацию морального вреда в сумме 200 000 руб.

В связи с изложенным решение суда подлежит изменению в части суммы морального вреда, взысканного с ответчика.

Кроме того, применяя к спорным правоотношениям Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей", суд не учел следующее.

В силу преамбулы данный Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Согласно статье 15 данного Закона моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

В то время как истцом по настоящему иску является не сам потребитель, а близкий родственник - дочь, заявляющая о причинении ей нравственных страданий смертью матери, поэтому Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" к данным спорным правоотношениям не применяется.

При таких обстоятельствах выводы суда о взыскании с ответчика в пользу Захаровой Л.В. штрафа на основании статьи 13 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" являются необоснованными, вследствие чего решение в этой части, как незаконное, подлежит отмене.

Руководствуясь статьями 199, 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Аксубаевского районного суда Республики Татарстан от 15 февраля 2019 года по данному делу в части взыскания компенсации морального вреда изменить.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения "Аксубаевская центральная районная больница" в пользу Захаровой Людмилы Викторовны в счёт компенсации морального вреда 200000 руб.

То же решение отменить в части взыскания с государственного автономного учреждения здравоохранения "Аксубаевская центральная районная больница" в пользу Захаровой Людмилы Викторовны штрафа.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение шести месяцев в суд кассационной инстанции.

Председательствующий

Судьи