Приложение 8. Способы оплаты медицинской помощи и структура тарифов на оплату медицинской помощи

Приложение 8 к Программе

Способы оплаты медицинской помощи и структура тарифов на оплату медицинской помощи

Оплата медицинских услуг лечебно-профилактическому учреждению или другому медицинскому учреждению, оказывающему в соответствии с перечнем медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и разрешенными ему видами деятельности, осуществляется при наличии у него лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией (далее - СМО) и лечебно-профилактическим учреждением.

Финансирование СМО осуществляется по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам финансового обеспечения ОМС.

Медицинские услуги оплачиваются СМО по выставляемым ежемесячно медицинскими учреждениями реестрам-счетам и счетам на оплату медицинской помощи. При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставлений медицинской помощи проводится в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" и заключенными договорами.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой Программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), на услуги связи, на коммунальные услуги, на арендную плату во всех лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС, а в следующих медицинских организациях: республиканское государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение "Карачаево-Черкесская инфекционная клиническая больница" и республиканское государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение "Республиканская детская стоматологическая поликлиника" еще на транспортные услуги, на работы, услуги по содержанию имущества, на прочие работы, услуги, на прочие расходы, на увеличение стоимости основных средств, на увеличение стоимости основных запасов.

В средней стоимости затрат на медикаменты и перевязочные средства на 1 койко/день, 1 пациенто-день и 1 врачебное посещение учтены затраты на лечение основного, сопутствующего заболеваний, затраты на услуги вспомогательных, параклинических подразделений и затраты, предусмотренные при проведении оперативного лечения.

Уровни лечебных учреждений по оплате медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями, функционирующими в системе обязательного медицинского страхования республики, определены приказом МЗиК КЧР от 28.12.2011 N 1067-о "Об отнесении ЛПУ, входящих в систему ОМС, к уровням по оплате тарифов на медицинские услуги".

В системе ОМС на территории КЧР осуществляется оплата медицинской помощи, оказанной двум возрастным категориям (взрослые и дети):

в условиях стационара - по средней стоимости одного койко-дня профильной койки (отделения) по уровням медицинских учреждений, в том числе: республиканский, городской и муниципальный, а также по стандартам медицинской помощи в рамках реализации мероприятий целевой программы "Модернизация здравоохранения Карачаево-Черкесской Республики на 2011-2012 годы" (далее - Программа модернизации);

в условиях дневных стационаров, стационаров дневного пребывания амбулаторно-поликлинических учреждений, стационаров на дому (далее - койки дневного пребывания всех типов) - по уровням оказания медицинской помощи по средней стоимости одного пациенто-дня, за исключением Черкесской городской поликлиники (по КСГ);

в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений (включая центры здоровья) - по средней стоимости одного врачебного посещения по специальностям и по уровням оказания медицинской помощи;

в стоматологических учреждениях, имеющих статус юридического лица - в условных единицах трудоемкости (УЕТ) но уровням оказания медицинской помощи.