Приложение 3. Заявление гражданина РФ на включение его в состав Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики

Приложение 3 к постановлению

Народного Собрания (Парламента)

Карачаево-Черкесской Республики

от 25 апреля 2012 г. N 51

Образец
письменного согласия гражданина Российской Федерации на включение его в состав Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики
(пишется собственноручно)

В Народное Собрание (Парламент) Карачаево-Черкесской Республики от гражданина РФ ______________________, (фамилия, имя, отчество) предложенного для назначения в состав Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики ______________________________________ (наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав ИК КЧР)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики "Об Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики", регулирующими деятельность членов Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики с правом решающего голоса, ознакомлен, согласен.

Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пунктом 4 статьи 8 Закона Карачаево-Черкесской Республики "Об Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: ___________________________________________________;

место рождения ___________________________________________________;

имею гражданство Российской Федерации;

вид документа: ____________________________________________________

(паспорт - серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

место работы ______________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятия, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях, без сокращений)

образование: _______________________________________________________

высшее, среднее специальное (техническое), среднее: обязательно указывается (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства: ____________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира; телефон: номер телефона с кодом города)

(подпись, дата)