Приложение 3. Заявление кандидата в члены Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району

Приложение 3

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 27 апреля 2012 г. N 103/875-4

Образец
письменного согласия гражданина РФ на включение его в состав Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району
(пишется собственноручно)

В Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики от гражданина Российской Федерации ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________ предложенного для назначения в состав Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району ____________________________________ (наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав территориальной избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом Территориальной избирательной комиссии по Ногайскому району с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики "О территориальной избирательной комиссии города, района Карачаево-Черкесской Республики", регулирующими деятельность членов ТИК с правом решающего голоса, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1, статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: ________________________;

место рождения _________________________________________________;

имею гражданство РФ;

вид документа: паспорт - серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения;

место работы ____________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятия, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются ведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях) (без сокращений)

образование: высшее, среднее специальное (техническое), среднее (обязательно указывается (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени и области права);

адрес места жительства: почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира;

телефон: номер телефона с кодом города

(подпись, дата)