Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение N 2

к административному регламенту

"Предоставление субсидий на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг"

Начальнику УСЗН ММО г. Черкесска ________________________________ от _____________________________ (Ф.И.О. полностью) ________________________________ прож.: __________________________ тел: ____________________________

Заявление

Прошу назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, мне и членам моей семьи и перечислять субсидию на мой лицевой счет, открытый в банке ____________________ N счета ____________________.

Второго жилья не имею. Моя семья имеет жилье общей площадью _________ кв. м, жилой _________ кв. м.

Я согласен (на) использовать субсидию для оплаты жилищно-коммунальных услуг. Подпись заявителя _______________.

Мои доходы составляют:

- заработная плата ________________________________ за 6 месяцев,

- пенсия __________________________________________ за 6 месяцев,

- стипендия _______________________________________ за 6 месяцев,

- пособие по безработице ___________________________ за 6 месяцев,

- средства, направленные на оплату обучения на платной основе в образовательных учреждения всех видов ______________________________ за 6 месяцев,

- полученные алименты __________________________ за 6 месяцев

- детские пособия _______________________________ за 6 месяцев,

- доход от сдачи жилого помещения в поднаем _______________________ за 6 месяцев,

- компенсации на оплату жилого помещения _______________ за 6 месяцев,

- средства, выделяемые опекуну (попечителю) _______________________ за 6 месяцев,

- доходы, полученные от реализации продукции личного подсобного хозяйства, а также от заготовки соков, плодов, грибов, орехов, лекарственных трав и др. ___________________________________

- доходы от предпринимательской деятельности ___________________________________ за 6 месяцев,

- другие доходы __________________________ за 6 месяцев.

5. С установленными правилами назначения и прекращения субсидий (в том числе за неоплату ЖКУ в течение 2 месяцев, предоставление заведомо ложной информации, являющейся основанием для предоставления субсидий, непредставлением сведений об изменении состава семьи, доходов, места жительства) ознакомлен (на), согласен (на) и обязуюсь их выполнять. Подпись заявителя _______________________________________________.

6. С проверкой предоставленной мною информации и направлением для этого запросов в налоговые и иные органы (организации) согласен (на). Подпись заявителя _______________________________________________.

7. В течение 15 дней обязуюсь сообщать о наступлении событий, влекущих за собой изменение условий предоставления субсидии. Излишне перечисленные средства будут возвращены мною добровольно. Подпись заявителя

8. Не возражаю о включении указанных сведений в реестр льготных категорий граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Подпись заявителя _______________________________________________.

"___" __________ 20__ г. ____________________________________

(Фамилия, инициалы, подпись)