Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

"Назначение и выплата ежемесячного

пособия по уходу за ребенком"

Начальнику УСЗН ММО г. Черкесска от Ф.И.О., проживающего по адресу: телефон: паспорт N _________ серия ________ выдан ___________________________ кем, дата выдачи

Заявление

Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет на _______________________________________________________ ребенка

(Ф.И.О., дата рождения ребенка, за которым осуществляется уход)

в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ (в ред. от 05.12.2006 г.) "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей". Пособие по безработице в центре занятости населения г. Черкесска __________________________________________________________

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком прошу перечислять на лицевой счет в ОСБ по КЧР N _______________________ счет ______________________________

Требуемые документы для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком прилагаются. Об ответственности за достоверность предоставляемых документов проинформирована. О наступлении изменений, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие по уходу за ребенком (трудоустройство, перемена места жительства, изменение состава семьи и др.) обязуюсь сообщить не позднее двух недель со дня наступления указанных изменений.

_________________________________________ Обязуюсь не становиться на учет в центре занятости населения, пока ребенку не исполнится 1,5 года.

При поступлении на работу обязуюсь сообщить.

Мне, ________________________________________________________, известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с Кодексом РФ об административных правонарушениях и Уголовным кодексом РФ.

"__" ____________ 20___ г.

______________________ подпись заявителя