Приложение 5. Заявление для получения субсидии на компенсацию части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений и посадок многолетних насаждений

Приложение 5

к приказу Минсельхоза

Карачаево-Черкесской Республики

от 28 июня 2012 г. N 17

Министру

сельского хозяйства

Карачаево-Черкесской Республики

А.А-К. Семенову

Заявление
_____________________________________________________________
полное наименование получателя

просит Вас принять пакет документов и выплатить субсидии на компенсацию части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений и посадок многолетних насаждений.

Причитающиеся субсидии прошу перечислить страховой организации по следующим реквизитам:

___________________________________________________________________

(полное наименование страховой организации с которой заключен

договор сельскохозяйственного страхования)

ИНН ______________________________________________________________

КПП ______________________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________

р/с _______________________________________________________________

ОКАТО ____________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________

Приложение:

- справка о размере целевых средств;

- копия договора сельскохозяйственного страхования;

- копия документа, подтверждающего оплату сельскохозяйственным товаропроизводителем пятидесяти процентов начисленной страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования;

- выписка из отчета о платежеспособности страховой организации.

За достоверность информации несу личную ответственность.

___________ (подпись)

М.П.

______________________ (расшифровка подписи)

"____" ____________ 2012 год