Приложение 3. Анкета получателя поддержки

Приложение 3 к Порядку

Анкета получателя поддержки

I. Общая информации о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

__________________________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) __________________________________________________ (ИНН получателя поддержки) __________________________________________________ (система налогообложения получателя поддержки) __________________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

________________________ (дата оказания поддержки) ________________________ (отчетный год) ________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.) ________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N п/п	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорации	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	Минэкономразвития России	Гранты на создание малой инновационной компании	Субсидия действующим инновационным компаниям	Грант начинающему малому предприятию	Микрофинансовый займ	Поручительство гарантийного фонда	Лизинг оборудования	Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	Субсидия на повышение энергоэффективности	Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м.

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них; привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получатели поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (Втором год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего	ед.
2.!.	в том числе на изобретение	ед.
2 2.	в том числе на полезные модели	ед.
2.3.	в том числе на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации /___________/___________/_____________________

                     (должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель

МП