Приложение N 1. Акт проверки

Приложение N 1

к Положению об отделе по

контролю за использованием земель и

санитарному содержанию города мэрии

муниципального образования г. Черкесска

Отдел по контролю за использованием земель и санитарному содержанию города мэрии муниципального образования города Черкесска

Акт проверки

г. Черкесск

"___" __________ 201___ г.

Место проведения проверки:

На основании:
вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена		проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ________ 201__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(а):

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие)проверку:
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали:

В ходе проведения проверки выявлено:

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" _____________ 201___ г. ____________________________ (подпись)

Примечание:

Заместитель председателя Думы муниципального образования г. Черкесска

И.X. Гашоков