Приложение N 1. Анкета инвестиционного проекта

Приложение N 1

к форме представления информации

в инвестиционный паспорт муниципального

образования города Черкесска

Анкета инвестиционного проекта

1. Название проекта, характеристика выпускаемого продукта:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Данные об организации - инициаторе проекта:

Наименование организации - инициатора проекта

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес

________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя

________________________________________________________________

Возраст _______________________________ Образование ___________________________________________________________________

Опыт работы в занимаемой должности

________________________________________________________________

Код города _____________________ Телефон _______________________

Адрес электронной почты ________________________________________

Факс ___________________________________________________________

Лицо для контакта

________________________________________________________________

3. Информация об организации:

Организационно-правовая форма

________________________________________________________________

Основной вид деятельности

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Уставный капитал организации (по балансу)

________________________________________________________________

Основные учредители (указать долю в уставном капитале)

________________________________________________________________

4. Стоимость проекта.

Стоимость проекта, сколько вложено собственных средств, сроки предполагаемого начала эксплуатации инвестируемого производства (объекта).

5. Описание планируемой к выпуску продукции (описание технических параметров продукции, ее преимущества по сравнению с аналогией, показатели конкурентоспособной продукции).

Необходимость лицензирования, патентной защиты:

- нужно;

- не нужно;

- имеется.

Необходимость сертификации:

- нужно;

- не нужно;

- имеется.

Необходимость в сертификации:

- нужно;

- не нужно;

- имеется.

6. Мощность планируемого производства в натуральном и стоимостном выражении по видам продукции:

(в натуральном выражении)

Наименование проекта (продукции)	Единица измерения	1-й год	2-й год	3-й год	Реквизиты инициатора проекта	Ф.И.О., должность специалиста, закрепленного за проектом

(в денежном выражении)

Наименование проекта (продукции)	Цена за единицу	1-й год	2-й год	3-й год

7. Маркетинговая информация:

Прогнозируемая доля объема сбыта продукции в России ______________ %, в области ______________________, за пределами РФ

________________________________________________________________

Основные конкуренты

________________________________________________________________

________________________________________________________________

8. Материальные затраты:

Сырье (наименование, потребность, условия поставки, цена): ____________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Энергоносители (потребность в водоснабжении, канализации, теплоснабжении, электроснабжении и прочие условия использования, цена):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

9. Финансирование проекта ________________________ (в тыс. руб.).

Общая стоимость проекта (в т.ч. собственные средства) ________________

________________________________________________________________

Требуемый объем инвестиций (в т.ч. стоимость оборудования)

________________________________________________________________

10. Количество новых рабочих мест (указываются показатели за последние 3 года по состоянию на 1 января текущего года в виде таблицы):

Количество новых рабочих мест	______ г.	______ г.	______ г.

11. Ежегодные налоговые поступления (при выходе на проектную мощность):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

12. Условия возможного участия:

Заемные средства инвестора:

- товарный кредит;

- лизинг;

- кредит в рублях;

- кредит в долларах США;

- кредит в евро.

Прямые инвестиции (%):

- приобретение акций;

- доля от объема продаж;

- участие в распределении доли от прибыли.

Предлагаемое обеспечение обязательств по возврату инвестиций:

- залог имущества;

- банковские гарантии (указать банк);

- передача прав собственности перпендикулярно объему участия инвестора в проекте.

13. Степень готовности инвестиционного проекта:

- идея проекта;

- техно-экономическое обоснование;

- бизнес-план;

- проектно-сметная документация;

- оферта на постановку оборудования;

- оформление права собственности и пользование землей;

- другое.

14. Чистый приведенный доход (NPV) _______________________ тыс. руб.

Внутренняя норма рентабельности (IROR)____________________ тыс. руб.

Период окупаемости инвестиций (PP) ____ _______________________ лет.

Коэффициент покрытия ссудной задолженности (DCR) ________________.

Период возврата заемных средств (RP) __________________________ лет.

15. Риски и гарантии.

Необходимо дать анализ всех возможных рисков, с которыми может столкнуться организация в ходе реализации проекта, планируемые меры по их предупреждению и устранению, гарантии партнерам и инвесторам.

Дополнительно к анкете можно представить:

схемы, фотографии, слайды (схема размещения проекта на территории организации, фотографии руководителя организации - инициатора проекта, логотип организации, макет проекта, фотографии готовой продукции).

Составитель сведений удостоверяет правильность информации на дату представления и не возражает против ее распространения в России и за рубежом.

Руководитель организации ______________________________________

                          подпись       (Ф.И.О.)

___________________ 201__ г.