Приложение N 1. Акт проверки жилищно-бытовых условий

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Проведение обследования жилищно-бытовых условий"

В администрацию

Зеленчукского сельского поселения

Зеленчукского муниципального района

Карачаево-Черкесской Республики

Акт
проверки жилищно-бытовых условий

_______________                         "____" _________ 20___ г.

Комиссия в составе

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. _________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

проживающего в доме N _________ корпус N ________ квартира N ____________ ул. (пер., м-н) ______________________________, и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

состоит из _______ комнат, общей площадью _________ квадратных метров, жилой площадью _________ квадратных метров.

Размер каждой комнаты _______________________________ кв. м.

                      _______________________________ кв. м.

                      _______________________________ кв. м.

Комнаты _____________ на ________ этаже в _________ этажном доме.

Дом ___________________________________________________________.

(каменный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _______________________________________________________.

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _______________________________________________________.

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(водопровод, канализация, отопление (центральное, печное), отделка, горячая вода, ванная, телефон)

_________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

наниматель жилого помещения, собственник (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	С какого времени проживают в данном населенном пункте	Когда зарегистрированы в данном жилом помещении
1
2
3

5. Дополнительные сведения о семье заявителя:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

6. Заключение комиссии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись заявителя: __________________________ ____________

"_____" ___________ 20___ г.