Приложение 1. Заявление о выплате республиканского материнского капитала

Приложение 1

к Закону Карачаево-Черкесской Республики

"О республиканском материнском капитале

при рождении (усыновлении) четвертого ребенка

или последующих детей в Карачаево-Черкесской

Республике и наделении органов местного

самоуправления муниципальных районов и

городских округов Карачаево-Черкесской

Республики отдельными государственными

полномочиями Карачаево-Черкесской Республики"

Заявление
о выплате республиканского материнского капитала

Кому _____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

От кого __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус ________________________________________________________

(мать, отец, усыновитель, ребенок - указать нужное)

2. Пол ___________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________

6. Принадлежность к гражданству __________________________________

(гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин,

лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________

8. Адрес места жительства ________________________________________

(почтовый адрес места жительства, регистрации)

__________________________________________________________________

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения ________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения _______________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица _________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий  полномочия  законного  представителя

или доверенного лица _____________________________________________

(номер и дата выдачи документа)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе и банковские, юридического лица _________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выплатить мне республиканский материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) _________________________________ ребенка

(указать очередность рождения ребенка)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

дата рождения ребенка)

Сообщаю, что правом на получение республиканского материнского капитала ранее не пользовалась (не пользовался).

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ____________________

__________________________________________________________________

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Прошу перечислить причитающийся мне республиканский материнский капитал в ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________     ___________________________

         (подпись)                         (дата)