Приложение 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3

к административному регламенту

В __________________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _________________________________________

(наименование органа государственного контроля

(надзора), с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении ____________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________

_________________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

Министр _________________________________ Ф.И.О.

                     (подпись)

М.П.

Дата и время составления документа: _________________________________