Приложение N 2. Форма заявления о выдаче согласия на установление отцовства

Приложение N 2

к постановлению

администрации Усть-Джегутинского

муниципального района

от 27 июня 2014 г. N 581

Форма заявления
о выдаче согласия на установление отцовства

Главе администрации

городского округа (муниципального района)

_________________________________________

.......(Ф.И.О. должностного лица)

Сведения о заявителе:

________________________________

............(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность

________________________________

........(вид документа)

________________________________

........(серия, номер)

________________________________

________________________________

.......(кем, когда выдан)

Адрес места жительства__________

________________________________

________________________________

(с указанием почтового индекса)

тел.____________________________

эл. почта_______________________

Запрос (заявление)

Я,________________________________________________________________,

....................(фамилия, имя, отчество)

Прошу дать согласие на установление мною отцовства в отношении ребёнка

гражданки_________________________________________________________,

....................(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

..........(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребёнка)

свидетельство о рождении ____________________________________

....................................(серия, номер)

выдано______________________________________________________,

.......................(кем, дата выдачи)

проживающего по адресу:___________________________________________.

С матерью ребёнка в зарегистрированном браке не состою (ял).

Мать ребёнка,_____________________________________________________,

....................(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(умерла, решением суда признана недееспособной, лишена родительских

 прав, местонахождение матери не установлено).

Согласие несовершеннолетнего ребенка на установление мною отцовства

 имеется.

Прошу присвоить ребёнку фамилию__________________________________,

 отчество________________________________________________________.

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной

услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме

 документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,

данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу:

 вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в

 форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

 вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, _______________________________________________________________,

....................(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

_____________ __________________________

..(подпись)......(расшифровка подписи)

Дата__________________________

Запрос принят:

______________________________

_______________________________ __________________________________

...(Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на прием запроса)

_____________ __________________________

..(подпись)......(расшифровка подписи)