Приложение N 2. Образец заявления на получение государственной услуги

Приложение N 2

к Регламенту

Главе администрации

городского округа (муниципального района)

______________________________________

.....(Ф.И.О. должностного лица)

Сведения о заявителе:

________________________________

............(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность

________________________________

........(вид документа)

________________________________

........(серия, номер)

________________________________

________________________________

......(кем, когда выдан)

Адрес места жительства__________

________________________________

________________________________

(с указанием почтового индекса)

тел.____________________________

эл. почта_______________________

Запрос (заявление)
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность:__________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания_________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________,

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                            год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                               рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),

 приемную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

_________________________________________________________________________

   наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

_________________________________________________________________________

    прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители

                                 и т.д.)

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной

услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:вручить лично,

направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа на

бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,

 данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить

 лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа

 на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить

лично, направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа

на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я ______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________ __________________________

..(подпись).....(расшифровка подписи)

Дата__________________________

Запрос принят:

______________________________

__________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на прием запроса)

_____________ __________________________

..(подпись)......(расшифровка подписи)