Приложение N 2. Форма заявления о выдаче заключения

Приложение N 2

к Регламенту

Форма заявления о выдаче заключения

Главе администрации

городского округа (муниципального района)

______________________________________

.....(Ф.И.О. должностного лица)

Сведения о заявителе:

________________________________

............(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность

________________________________

........(вид документа)

________________________________

........(серия, номер)

________________________________

________________________________

......(кем, когда выдан)

Адрес места жительства__________

________________________________

________________________________

(с указанием почтового индекса)

тел.____________________________

эл. почта_______________________

Запрос (заявление)

Я,__________________________________________________________,

.................(фамилия, имя, отчество)

прошу выдать заключение о __________________________________,

гражданину РФ, _____________________________________________,

в связи с ___________________________________________________

_____________________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения

 государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения)

 в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации,

 сведений, данных), необходимых для получения государственной

услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства

(месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

(нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

 вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения)

 в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, ___________________________________________________________,

...................(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною

 документах.

_____________ __________________________

..(подпись).....(расшифровка подписи)

Дата__________________________

Запрос принят:

______________________________

__________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на прием запроса)

_____________ __________________________

..(подпись)......(расшифровка подписи)