Приложение N 3. Форма заявления о выдаче разрешения (согласия)

Приложение N 3

к Регламенту

Форма заявления о выдаче разрешения (согласия)

Главе администрации

городского округа (муниципального района)

______________________________________

.....(Ф.И.О. должностного лица)

Сведения о заявителе:

________________________________

............(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность

________________________________

........(вид документа)

________________________________

........(серия, номер)

________________________________

________________________________

......(кем, когда выдан)

Адрес места жительства__________

________________________________

________________________________

(с указанием почтового индекса)

тел.____________________________

эл. почта_______________________

Запрос (заявление)

Прошу дать согласие на снятие меня с регистрационного учета

 по месту жительства (месту пребывания)

 по адресу:_______________________________________________,

в связи с (указать причину)________________________________

___________________________________________________________

Я буду зарегистрирован и проживать с ______________________

...............................(Ф.И.О. опекуна, попечителя,

..................................... приемного родителя)

 по адресу: _______________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения

 государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения)

 в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации,

 сведений, данных), необходимых для получения государственной

 услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства

 (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

 (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

 вручить лично, направить по месту жительства (месту нахождения)

 в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, ________________________________________________________,

....................(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных

 данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных

 мною документах.

_____________ __________________________

..(подпись)......(расшифровка подписи)

Дата__________________________

Запрос принят:

______________________________

_______________________________ __________________________________

...(Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на прием запроса)

_____________ __________________________

..(подпись)......(расшифровка подписи)