Приложение N 4. Заключение отдела опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть опекуном (попечителем), приемным родителем

Приложение N 4

к Регламенту

Бланк администрации

муниципального района

Заключение
отдела опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть опекуном (попечителем), приемным родителем*

Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________

Дата рождения_________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________

Дата рождения_________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс)______________________________

______________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии

 повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака),

 опыт общения с детьми, взаимоотношения с детьми,

 взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

 родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),

 характерологические особенности кандидатов в усыновители);

 при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать

 наличие согласия второго супруга на усыновление

 (удочерение))._______________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы,

 иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным

 минимумом, установленным

 в регионе)___________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью_______________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст,

 особенности характера, внешности, согласие кандидатов в

 усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего

 отклонения в развитии)______________

______________________________________________________________

Заключение о возможности/не возможности граждан_______________

______________________________________________________________

.................(Ф.И.О. заявителя (ей))

Быть кандидатом (ами) в усыновители: _________________________

______________________________________________________________

...........должность, Ф.И.О., дата, подпись М.П.