Приложение N 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи в Управлении по охране и использованию объектов животного мира и водных биологических ресурсов

Приложение N 3 к приказу

Управления по охране и

использованию объектов животного

мира и водных биологических ресурсов

от 25 июля 2014 г. N 41

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи в Управлении по охране и использованию объектов животного мира и водных биологических ресурсов

От ____________________________

____________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________

____________________________

____________________________

                              (наименование, серия, номер документа,

                                          удостоверяющего личность)

_________________________________

_________________________________

                            (наименование органа, выдавшего документ)

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде "*"________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

по вопросу _______________________________________________________

________________________________________________________________

Представляю ____________________________________________________

       (наименование документа, требуемого для получения бесплатной

      юридической помощи)

выдан___________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ)

______________.___________________________

          (Дата)          (Подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, в случае, если в ходе оказания мне бесплатной, юридической помощи потребуется их обработка.

______________.___________________________

          (Дата)          (Подпись)

"*" - указывается вид юридической помощи (консультация по правовым вопросам в устной или письменной форме; составление заявления, жалобы, ходатайства, другого документа правового характера; представление интересов гражданина в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданскому делу, в органе местного самоуправления, общественном объединений, иной организации)