Приложение 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение 3

к распоряжению

Главы Карачаево-Черкесской Республики

от 16 апреля 2014 г. N 59-р

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

В ____________________________________________,

           (наименование ОИВ, РГУ)

от ____________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего (ей) по адресу:

_______________________________________________

______________________________________________,

_____________________________________________________

  (наименование, серия (при наличии), номер

документа, удостоверяющего личность гражданина)

выдан (о) ___________________________________________

_____________________________________________________

   (наименование органа, выдавшего этот документ,

_____________________________________________________

                  дата его выдачи)

телефон _____________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011

 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в

 Российской Федерации" прошу оказать мне бесплатную

 юридическую помощь в виде <*> ____________________________________

___________________________________________________________________

по вопросу ________________________________________________________

___________________________________________________________________

Представляю _______________________________________________________

            (наименование документа, требуемого для получения

___________________________________________________________________

                    бесплатной юридической помощи)

выдан (_) _________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего этот документ,

___________________________________________________________________

                             дата его выдачи)

________________ ______________________

     (дата)            (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

 "О персональных данных" даю согласие, на обработку моих

 персональных данных в случае если в ходе оказания мне бесплатной

 юридической помощи потребуется их обработка.

________________ ______________________

     (дата)            (подпись)

<*> - Указывается вид юридической помощи (консультация по правовым

 вопросам в устной или письменной форме; составление заявления,

 жалобы, ходатайства, другого документа правового характера;

 представление интересов гражданина в гражданском судопроизводстве,

 исполнительном производстве по гражданскому делу, в органе местного

 самоуправления, общественном объединении, иной организации).

Корешок уведомление (выдается гражданину, обратившемуся с заявлением об оказании бесплатной юридической помощи) о принятии заявления об оказании бесплатной юридической помощи и получении согласия гражданина на обработку его персональных данных

"___" ____________ 20__ года _______________________________________

                                    (наименование ОИВ, РГУ)

принято заявление гр. ______________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

об оказании бесплатной юридической помощи и получено его согласие на

 обработку персональных данных в случае если в ходе оказания

 бесплатной юридической помощи потребуется их обработка.

Перечень документов, представленных гражданином для оказания

 бесплатной юридической помощи:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

__________________________ ____________ ____________________________

     (должность лица),       (подпись)   (Ф.И.О. должностного лица)

принявшего заявление)

                       (штамп ОИВ/РГУ)