Приложение N 1. Форма заявления о получении муниципальной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

Форма заявления

Главе администрации

 Адыге-Хабльского

 муниципального района ____________________________

                          (Ф.И.О. руководителя)

___________________________________________________

             (Ф.И.О. заявителя,

___________________________________________________

                паспортные данные)

___________________________________________________

          (по доверенности в интересах)

___________________________________________________

          (адрес регистрации собственника)

Заявление о переводе помещения от __________________________________

(указывается собственник жилого

 (нежилого) помещения, либо ________________________________________

собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

 собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________________

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

 в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _______ кв. м., находящегося по адресу: ____________________________________________________________________

                 (наименование городского поселения,

____________________________________________________________________

         улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ____________, корпус (владение, строение) _______, квартира ___,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях

 использования помещения в качестве ________________________________

                                       (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

 и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

 ___________________________________________________________________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

____________________________________________________________________

                       реставрации помещения)

____________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с "_____"

____________ 20__г. по "____" ____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ

 с _____ по _____ часов в ___________________ дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

 проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

 работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

 образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

 режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

 переводимое

____________________________________________________________________

на _____ листах; помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

 заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием

 на _____ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если

 переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение

 на _____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

 жилого помещения на _____ листах;

6) иные документы: _________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ________ 20__г. _______________ _____________________________

(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ________ 20___г. ______________ _____________________________

(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ________ 20___г. ______________ _____________________________

(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 20___г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________20___г. N __

Расписку получил: "___" _________20___г.

________________________________________

          (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление), (подпись)