Приложение. Представление на присвоение звания "Почетный гражданин Хабезского муниципального района"

Приложение

к Положению

"О Почетном гражданине

Хабезского муниципального района"

Представление
на присвоение звания "Почетный гражданин Хабезского муниципального района"

1. Фамилия _______________________________________________________

Имя, отчество ____________________________________________________

2. Должность, место работы _______________________________________

3. Пол ___________________________________________________________

4. Дата рождения _________________________________________________

                               (число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________

                      (республика, область, район,

__________________________________________________________________

                    город, поселок, село, деревня)

6. Образование ___________________________________________________

                       (специальность по образованию,

__________________________________________________________________

               наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты

 награждения

__________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждения

__________________________________________________________________

10. Домашний адрес _______________________________________________

                       (индекс, область, город, район,

__________________________________________________________________

                поселок, село, улица, дом, квартира)

11. Телефон ______________________________________________________

                            (рабочий, служебный)

12. Общий стаж работы ____________________________________________

Стаж работы в отрасли ____________________________________________

Стаж работы в данном коллективе __________________________________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

 специальных учебных заведениях, военную службу) _________________

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Место нахождения предприятия, учреждения, организации
Поступления	Ухода
1	2	3	4

14. Характеристика с указанием конкретных, особых заслуг представляемого

к награждению: ____________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

представлена ______________________________________________________

         (указание субъекта - коллективов предприятий, организаций,

___________________________________________________________________

                  учреждений и общественных объединений)

___________________________________________________________________

                        (дата, номер протокола)

Руководитель предприятия,

учреждения, организации _____________ _____________________________

                           (подпись)        (фамилия, инициалы)

М.П. _____________________________

         (дата представления)

Рассмотрено на комиссии по награждению ____________________________

                                          (дата, номер протокола)

Председатель комиссии _____________ _______________________________

                        (подпись)         (фамилия, инициалы)