Приложение 1. Заявление о выдаче путевки в учреждения отдыха и оздоровления детей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 11 апреля 2016 г. N 83 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку

(с изменениями от 11 апреля 2016 г.)

Заявление
о выдаче путевки в учреждения отдыха и оздоровления детей

_______________________________

(должность руководителя)

______________________________

(ФИО заявителя)

паспорт: серия N _______________

выдан: ________________________

______________________________

(кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: ________

______________________________

телефон ______________________

______________________________

(тел. служебный, домашний)

Заявление

Прошу выделить путевку в лагерь, санаторий для моего ребенка (нужное подчеркнуть):

______________________________________________________

(ФИО, дата рождения ребенка)

Основание (нужное подчеркнуть):

1. Ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации (обозначить ситуацию):

______________________________________________________

______________________________________________________

2. 25% оплата стоимости путевки

Профиль заболевания

______________________________________________________

Период пребывания

______________________________________________________

Согласен (а) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку.

С условиями частичного возмещения в размере 25% от стоимости путевки согласен (а), обязуюсь произвести оплату.

О том, что по прибытии в оздоровительное учреждение необходимо предъявить: санаторно-курортную карту, медицинскую справку по форме, документ удостоверяющий личность и путевку ознакомлен (а).

О праве на постановку в очередь в следующем году в первоочередном порядке при условии обновления пакета документов до 15 февраля (в случае, если в текущем году заявление о потребности в путевке не удовлетворено) проинформирован (а).

____________________	_____________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

Среднедушевой доход семьи составляет

____________________________________________________

Сведения, заполняемые специалистом:

Информация о ранее полученных путевках:

____________________________________________________

Заявление принято "___ " ___________ 20 ___ г. в _______ час.

N регистрации заявления

____________________________________________________

____________________________________________________

(ФИО, должность, подпись лица, принявшего заявление)"

Исполняющий обязанности Председателя Правительства Карачаево-Черкесской Республики

М.Н. Озов