Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии муниципального образования г. Черкесска Карачаево-Черкесской Республики от 28 июля 2016 г. N 461 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Установление тарифов на предоставляемые

услуги и выполняемые работы муниципальными

предприятиями и учреждениями города Черкесска"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,
	(фамилия, имя и отчество)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях оказания муниципальной услуги, в соответствии с поданным мною заявлением, даю согласие мэрии муниципального образования города Черкесска, расположенной по адресу: г. Черкесск, пр. Ленина, 54-а, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая: сбор, запись, извлечение, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

1. Паспортные данные
	(серия, номер, когда и кем выдан)

2. Адрес по месту регистрации
	(почтовый адрес по месту регистрации)

Предоставляю необходимые документы для оказания муниципальных услуг мэрии муниципального образования города Черкесска. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" ________ 201__ г.

___________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)