Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
Справка
о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программы обязательного медицинского страхования
_______________________________________________________________
(штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку)
от ____ ___________ 20___ г.
(Ф.И.О.) ________________________________________________________
в период с ____ _____________ 20___ г. по ____ _____________ 20___ г.
оказаны медицинские услуги:
наименование медицинской услуги |
стоимость (руб.) |
|
|
|
|
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефону ________________________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.