Приложение 2. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программы обязательного медицинского страхования

Приложение 2

Справка
о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программы обязательного медицинского страхования
_______________________________________________________________
(штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку)

от ____ ___________ 20___ г.

(Ф.И.О.) ________________________________________________________

в период с ____ _____________ 20___ г. по ____ _____________ 20___ г.

оказаны медицинские услуги:

наименование медицинской услуги	стоимость (руб.)

Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефону ________________________________.