Приложение N 10. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации

Приложение N 10

к приказу ТФОМС КЧР

от 1 октября 2014 г. N 143

Реестр счетов N ______ от ___________
______________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с ____________________ по _________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в рамках второго этапа диспансеризации, определенных групп взрослого населения
в __________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)

N позиции и реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Второй этап диспансеризации в объеме, утвержденном Минздравом России, специальность медицинского работника, проводящего диспансеризацию (код), тариф на оплату второго этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу												Стоимость второго этапа диспансеризации, проведенной застрахованному лицу	Результат диспансеризации (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13				13.1				13.......				14	15
												Дата	Дата окончания	Код специальности	Тариф	Дата начала	Дата окончания	Код специальности	Тариф	......	....	.....	....

Руководитель медицинской

организации ____________________________   Главный бухгалтер ____________________________

           (подпись, расшифровка подписи)                   (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________

             (подпись, расшифровка подписи)

Дата __________________