Приложение. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

Приложение

к Порядку

Акт
оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

от "___ " _____________ 20 ___ г. N __________

_________________________________________________________

   (наименование организации социального обслуживания)

1. Общие сведения

ФИО ____________________________________________________________

Дата подачи заявления (для обращающихся): ______________________

Обращается: первично, повторно (для обращающихся): _____________

________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _____________________ Пол: _________

Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район),

улица, дом, корпус, квартира: __________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: индекс, город, (район), улица, дом,

корпус, квартира:_______________________________________________

________________________________________________________________

Телефон: домашний (по месту регистрации) _______________________

(по месту жительства) ________________ , мобильный _____________

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан,

дата выдачи ____________________________________________________

________________________________________________________________

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Основная профессия _____________________________________________

Общий трудовой стаж ____________________________________________

Дата назначения пенсии _________________________________________

Категория гражданина: __________________________________________

Документ, подтверждающий категорию, __________________________ ,

серия ________________ , номер ___________________ ,

дата выдачи ______________________________________ .

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида,

выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да: серия,

N документа, дата выдачи, кем выдан ____________________________

2. Социально-экономический статус

Доход гражданина (семьи):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (в том числе виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, рублей
	Итого

Среднедушевой доход заявителя (семьи) ___________________ рублей.

3. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - _________ );

комната в коммунальной квартире, общежитии, другое _____________

________________________________________________________________

Этаж ____________ , лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины): ____________________________________

Удаленность жилья от:___________________________________________

транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных

транспортных средств) (км) _____________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) ________________

почты, кредитных учреждений (км) _______________________________

расстояние до источника водоснабжения (км) _____________________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное,

автономное газовое, с использованием привозного сырья

(уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное

(холодная, горячая (газовая колонка), колодец, родник,

колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машина

(механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть),

другое _________________________________________________________

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) _____

________________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту

(в квартире, в подъезде, во дворе) _____________________________

Наличие подсобного хозяйства: дача ( __________ соток);

участок земли ( _____________ соток); рогатый скот, птица,

пчелы (указать) ________________________________________________

________________________________________________________________

4. Семейное положение

Семейный статус: одинокий (ая); одинокие супружеские пары,

проживающий (ая) с иными родственниками, другое ________________

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные,

иное (расшифровать) ____________________________________________

Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя):

да (каких? _______________________________________________ ), нет.

Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с

наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным

играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или

психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия,

противоправного поведения родителей или иных законных представителей

несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию

детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми

________________________________________________________________

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях,

обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством

содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

ФИО	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Место работы или учебы

Сведения об иных физических и юридических лицах,

оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации,

волонтеры (подчеркнуть), иное __________________________________ ,

периодичность помощи ___________________________ , условия оказания

помощи (бесплатно, за плату).

5. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты):

________________________________________________________________

Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты):

________________________________________________________________

Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона:

________________________________________________________________

Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью,

утрачена частично, не утрачена

Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью,

утрачена частично; не утрачена

Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни:

утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена

Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме,

сохранена частично, полностью утрачена

Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения,

частичные ограничения; не ограничена

Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения,

частичные ограничения; не ограничена

Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное,

маловыраженное, отсутствует

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие

возникновению обстоятельств, обусловливающих нуждаемость в

социальном обслуживании: отсутствие родственников

(полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте,

другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами,

проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья,

отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других

непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка,

несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни

вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (какие?)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию:

наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый),

позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации

имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование

вспомогательных технических средств реабилитации, компактное

размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места

проживания гражданина или в районе проживания гражданина,

другие факторы (какие?) ________________________________________

Потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней

помощи вследствие частичной или полной утраты способности к

самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению

________________________________________________________________

Заключение комиссии по оценке индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

Степень индивидуальной потребности в предоставлении социального

обслуживания (подчеркнуть):

0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень;

6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) каких

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания

на дому;

2) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального

обслуживания;

3) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального

обслуживания со специальным социальным обслуживанием;

4) предоставление социальных услуг в полустационарной форме

социального обслуживания

Рекомендованные виды социальных услуг (подчеркнуть):

социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические,

социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые,

услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей

социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,

в том числе детей-инвалидов

Наименование необходимой социальной услуги	Кратность предоставления (в неделю/месяц) Среднее время, рекомендуемое для оказания социальных услуг (за единицу, мин.)	Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (фактически)
Итого

Продолжительность предоставления социальных услуг в форме

социального обслуживания на дому:

на постоянной основе, на временной основе на срок до

______________________________________________________________ .

Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной

форме социального обслуживания:

на постоянной основе, на временной основе на срок до

_______________________________________________________________ .

Продолжительность предоставления социальных услуг в стационарной

форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием:

на постоянной основе, на временной основе на срок до

______________________________________________________________ .

Продолжительность предоставления социальных услуг в полустационарной

форме социального обслуживания:

на временной основе на срок до _______________________________ .

Условия предоставления социального обслуживания

Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания

на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального

обслуживания: с полной оплатой.

Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального

обслуживания со специальным социальным обслуживанием: с полной оплатой.

Предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального

обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Дополнительные данные __________________________________________

________________________________________________________________

Дата: ____________________

Председатель Комиссии:

________________________________ __________________________

            (ФИО)                         (подпись)

Заместитель Председателя Комиссии:

________________________________ __________________________

            (ФИО)                         (подпись)

Ответственный секретарь Комиссии:

________________________________ __________________________

            (ФИО)                         (подпись)

Члены Комиссии:

________________________________ __________________________

            (ФИО)                         (подпись)

________________________________ __________________________

            (ФИО)                         (подпись)