Приложение 3. Лист собеседования

Приложение 3

к Порядку

Лист собеседования

ФИО заявителя ___________________________________________________

ФИО специалиста органа социальной защиты населения_______________

_________________________________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью на основе

социального контракта

__________________________

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу*:
ФИО	Год рождения	Родственные отношения Заявитель	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время	Образование - для лиц старше 15 лет
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

* В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,

включая несовершеннолетних детей.

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: _____________________ кв. метров;

форма собственности: ______________________________ ;

число комнат: ___________________________________________ .

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.,

в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей

семьи на праве собственности, владении земельным участком,

крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое,

очень плохое - инвалид):

Заявитель _____________________________________________________

Супруг (супруга) ______________________________________________

Дети __________________________________________________________

Другие родственники ___________________________________________

Финансовое положение (если есть ЛПХ или крестьянское

подворье - земля, скот) - со слов _____________________________

Отношения с членами семьи

Сложности в семье _____________________________________________

Возможности (потенциал)

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина)

Другое ________________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) _________________________

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина)

(заполняется специалистом центра (отделения) социальной помощи

семье и детям) ________________________________________________

_______________________________________________________________

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение прожиточного минимума над доходом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)
Орган социальной защиты населения

Сведения с моих слов указаны верно

_____________________________ _______________________________

      (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)