Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение 1

к Порядку

Начальнику Управления социальной защиты населения

администрации муниципального района (городского округа)

от гр. _______________________________________________

Адрес регистрации Паспортные данные___________________

______________________________________________________

       (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

телефон______________________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

1. Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь

на основе социального контракта в виде (нужное подчеркнуть):

денежной выплаты (ежемесячного пособия, единовременной выплаты);

(нужное подчеркнуть)

социальной услуги: ______________________________________________ .

Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного

возраста согласны на заключение социального контракта:

1. __________________________ ____________________________ (подпись)

2. __________________________ ____________________________ (подпись)

3. __________________________ ____________________________ (подпись)

2. Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и

представление документов с заведомо неверными сведениями,

влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных

мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной

защиты населения не возражаю.

3. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату

пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

4. Даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную,

своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении,

в системе информационного обмена в целях получения государственной

социальной помощи на основе социального контракта.

К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Сведения о доходах всех членов семьи
2	Копия паспорта (или иного документа)
3

Иные документы

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявителя _____________________________________

Количество документов ____________ ед. на листах

Документы принял __________________ ________________________

                     (подпись)        (расшифровка подписи)

________________ 20 ___ г.

     (дата)