Приложение 7. Формат файла со сведениями о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики от 1 сентября 2016 г. N 171 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7

к Регламенту информационного

взаимодействия участников при расчетах

за медицинскую помощь по обязательному

медицинскому страхованию

Формат
файла со сведениями о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи

С изменениями и дополнениями от:

15 сентября, 9 октября 2015 г., 1 сентября 2016 г.

МО_Пр - Медицинская организация осуществляющая прикрепления.

МО_Отк - Медицинская организация, осуществляющая открепления.

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

СМО - Страховая медицинская организация.

Медицинская организация (далее - МО), имеющая прикрепленное население по участковому принципу, первично предоставляет в страховую медицинскую организацию, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - СМО) в электронном виде файл со сведениями о застрахованных лицах, прикрепленных к данной МО, для получения первичной медико-санитарной помощи по адресу фактического проживания и/или по заявлению застрахованного лица (Приложение 1) и на бумажном носителе сведения о численности прикрепившихся лиц (Приложение 2).

При поступлении заявления от застрахованного лица медицинская организация осуществляющая прикрепление (далее - МО_Пр), проверяет факт прикрепления к медицинской организации в МИС КСАМУ и направляет в соответствующую МО запрос (на бумажном носителе) на открепление в установленном порядке.

МО_Пр формирует и передает в электронном виде файлы (Приложение 3) не позднее 20 числа месяца в медицинскую организацию осуществляющую открепление (далее - МО_Отк), раздельно по СМО.

Так же МО_Пр для впервые прикрепляемых застрахованных и для застрахованных меняющих прикрепление к врачу в пределах одного МО (при наличии изменений в количестве прикрепившихся застрахованных лицах; Ф.И.О. врача или среднего медицинского работника; должности врача, по возрасту - лица достигшие совершеннолетия 18 лет) формирует в электронном виде файл для СМО о факте прикрепления согласно (Приложения 3). Копии всех файлов передаются МО в соответствующую СМО.

МО_Отк при получении файла от МО_Пр в течение 2 дней проводит проверку обоснованности открепления (не чаще одного раза в год по выбору МО, смены места жительства и т.п.), подтверждает или отклоняет факт изменения прикрепления и формирует ответный файл, который направляется в МО_Пр и в СМО.

В случае возникновения конфликтной ситуации производится документальный разбор случая представителями СМО, МО_Пр и МО_Отк и при необходимости ТФОМС.

ТФОМС ежемесячно направляет в СМО согласованный регистр застрахованных (Приложение 1).

СМО в течение 2-х рабочих дней осуществляет обработку на основании данных о прикреплении полученных от МО информирует ТФОМС об изменениях в прикреплении (возвращает полученный в соответствии Приложение 1 файл с заполненными полями).

СМО ежемесячно передает в МО полный согласованный файл прикрепленного населения (приложение 1) для формирования и подписания Акта сверки численности по списку прикрепленных застрахованных лиц. (Приложение 4).

Численность застрахованных граждан прикрепившихся к МО для получения первичной медико-санитарной помощи размещается ТФОМС КЧР ежемесячно на 01 месяца на официальном сайте.