Приложение N 1. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению мэрией

муниципального образования

города Черкесска

муниципальной услуги

"Назначение пенсии

за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности

и должности муниципальной службы

в муниципальном образовании

города Черкесска"

Образец заявления
о предоставлении муниципальной услуги

___________________________________

(наименование должности, фамилия

   и инициалы руководителя органа

     местного самоуправления)

от ________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________

       (должность заявителя)

Домашний адрес ____________________

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление

В соответствии с решением Думы муниципального образования города

Черкесска от 30.10.2014 N 84 "Об утверждении Положения

"Об условиях и порядке назначения пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности и муниципальным служащим в

муниципальном образовании города Черкесска" прошу установить мне

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости или инвалидности

(возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии по

старости или инвалидности), назначенной в соответствии с Законом

Российской Федерации "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

(или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации

"О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Трудовую пенсию ______________________________________________

                               (вид пенсии)

Получаю в ____________________________________________________

                (наименование органа Пенсионного фонда)

При замещении государственной должности Российской Федерации,

государственной должности Карачаево-Черкесской Республики, выборной

муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной

должности государственной службы Карачаево-Черкесской Республики или

муниципальной должности муниципальной службы, или при назначении мне

пенсии за выслугу лет по иным основаниям, или ежемесячного пожизненного

содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного

материального обеспечения, или при установлении в соответствии с

законодательством другого субъекта Российской Федерации пенсии за

выслугу лет к трудовой пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об

этом в мэрию муниципального образования города Черкесска.

К настоящему заявлению прилагаю справку отделения Пенсионного фонда

Российской Федерации по Карачаево-Черкесской Республике о размере

назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии на месяц установления

пенсии за выслугу лет.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ____________________

______________________________________________________________

                       (наименование банка)

N _________________ на мой текущий счет N ____________________

____________________________________________________________".

                         (реквизиты банка)

"__" ________ 20__ г.

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

________________________________

       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ________________________________ г

(место для печати отдела по работе __________________________

с письмами и заявлениями граждан)            (дата)

______________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы и должность работника отдела по

            работе с письмами и заявлениями граждан

______________________________________________________________

         уполномоченного регистрировать заявление) ";