Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению мэрией муниципального образования

города Черкесска муниципальной услуги "Согласование

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

	В	Мэрию МО г. Черкесска
		(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
	Руководителю мэрии (мэру) муниципального образования города Черкесска Ф.И.О.

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
(для физических лиц)

от	т
(Ф.И.О.)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Место жительства, номер телефона

Ф.И.О. представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к доверенности

Место нахождения жилого помещения:
	(указывается полный адрес:
Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения

Ф.И.О:

Прошу разрешить
	(переустройство, перепланировку, переустройство и

	жилого помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)

основании
	(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______ часов в _______________ дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ________ 200_ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на

листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на __________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого на __________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______________ листах (при необходимости);

6) иные документы:
	(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _______ 200_ г. (дата)

________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200_ г. (дата)

________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200_ г. (дата)

________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 200_ г. (дата)

________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

-----------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"__" _________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"___" _________ 200__ г.
	N ___________________

Расписку получил	"___" _________ 200__ г.
	(подпись заявителя)

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

К заявлению прикладывается согласие на обработку персональных данных

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).