Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

Управлением социальной защиты населения мэрии

муниципального образования города Черкесска муниципальной

услуги "Предоставление ежемесячного социального пособия

семьям, имеющим детей-инвалидов и инвалидам с детства

вследствие заражения в лечебном учреждении ВИЧ-инфекцией,

проживающим и зарегистрированным на территории г. Черкесска"

	Руководителю мэрии (мэру) города Черкесска Р.А. Тамбиеву
	_________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	регистрация по адресу: г. Черкесск ул. _______________ д. ____ кв. ____ телефон N ________________________

Заявление
(краткое описание ситуации)

"___" _____________ 20__ г.

Подпись заявителя ________________