Приложение N 2. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение N 2

к приказу

Управления инспекции ГТН КЧР

от 22 апреля 2014 г. N 11

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

В _____________________________________ ,

         (наименование ОИВ, РГУ)

от ______________________________________

    (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего (ей) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(наименование, серия (при наличии), номер

документа, удостоверяющего личность гражданина)

выдан (о) _______________________________

_________________________________________

(наименование органа, выдавшего этот документ,

_________________________________________

             дата его выдачи)

телефон _________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ

"О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" прошу

оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде <*>

________________________________________________________________

________________________________________________________________

по вопросу _____________________________________________________

________________________________________________________________

Представляю ____________________________________________________

             (наименованием документа, требуемого для получения

                      бесплатной юридической помощи)

выдан ( ___ ) __________________________________________________

____________________________________ (дата)

_____________________________ (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных

данных в случае если в ходе оказания мне бесплатной юридической

помощи потребуется обработка.

__________________________ (дата)

__________________________ (подпись)

<*> - Указывается вид юридической помощи (консультация по правовым

вопросам в устной или письменной форме; составление заявления,

жалобы, ходатайства, другого документа правового характера;

составление заявления, жалобы, ходатайства, другого документа

правового характера, представление интересов гражданина в

гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по

гражданскому делу, в органе местного самоуправления, общественном

объединении, иной организации).