Приложение. Форма N 1. Заявка на участие в конкурсе социально значимых проектов среди республиканских иных иным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями

Приложение

Форма N 1

Заявка
на участие в конкурсе социально значимых проектов среди республиканских иных иным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями

N п/п	Наименование показателей	Ед. измерений	Показатели
1	Наименование социально значимого проекта
2	Наименование периодического печатного издания, претендующего на государственную поддержку
3	Номер свидетельства о государственной регистрации СМИ
4	ФИО и наименование должности руководителя периодического печатного издания Конт. тел., факс, е-mail:
5	Краткое описание социальной значимости проекта, под который запрашивается государственная помощь (цель проекта, перечень рубрик, публикаций по проекту)
6	Количество публикаций по проекту	Ед.
	Общий объем публикаций по проекту	Печ. л. (для журнала)
		Полосы (для газет)
	Формат
	Среднеразовый тираж	Тыс. экз.
	Охват аудитории	Тыс. чел.
7	Срок реализации проекта (начиная с момента выхода в свет в текущем году первой публикации)	Месяц	С _________ по _________ 20__ г.
8	Общий бюджет проекта	Тыс. руб.
9	Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта	Тыс. руб.
Сведения об организации, представляющей в Министерство по делам национальностей, массовым коммуникациям и печати социально значимый проект на участие в конкурсе социально значимых проектов среди республиканских иных некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями.
10	Полное наименование организации
11	ФИО и наименование должности руководителя организации
12	Основной государственный регистрационный номер организации
13	Адрес организации: юридический: фактический:
	тел./факс e-mail
14	Реквизиты организации	ИНН: Расчетный счет: Корреспондентский счет: БИК: КПП: Наименование банка:

Подпись руководителя

организации, предлагающей проект ________________ (___________________)

Подпись главного бухгалтера __________________ (______________________)

М.П. организации, предлагающей проект

Дата _____________________