Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности гражданской службы

Приложение N 4

к приказу

Управления

Карачаево-Черкесской Республики

в сфере закупок

от 19 января 2015 г. N 06

В _____________________________________________________________

    (указывается наименование органа местного самоуправления

_______________________________________________________________

     или органа администрации с правами юридического лица)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности гражданской службы <1>

Я, _______________________________________________________________

_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

    отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства)

сообщаю сведения <2> о доходах моей (моего) ______________________

                                             (супруги (супруга),

__________________________________________________________________

        несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

    отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

<1> - Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на

каждого из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на

замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.

<2> - Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по

состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов

для замещения должности муниципальной службы (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг организациях и долей участия в коммерческих
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

<1> - Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)

за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности

муниципальной службы.

<2> - Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество:

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2> 1) 2) 3)
2	Жилые дома 1) 2) 3)
3	Квартиры 1) 2) 3)
4	Дачи 1) 2) 3)
5	Гаражи 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество 1) 2) 3)

<1> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

для совместной собственности указываются иные лица

(Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;

для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина,

претендующего на замещение должности муниципальной службы, который

представляет сведения.

<2> - Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства:

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые 1) 2)
2	Автомобили грузовые 1) 2)
3	Автоприцепы 1) 2)
4	Мототранспортные средства 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника 1) 2)
6	Водный транспорт 1) 2)
7	Воздушный транспорт 1) 2)
8	Иные транспортные средства 1) 2)

<1> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

для совместной собственности указываются иные лица

(Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;

для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина,

претендующего на замещение должности федеральной муниципальной службы,

который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации счета	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4

<1> - Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

<2> - Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях:

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1
1
2
3
4
5

<1> - Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> - Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> - Доля участия выражается в процентах от уставного капитала.

Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и

количество акций.

<4> - Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор,

приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также

реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги:

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (руб.), ___________________________________.

<1> - Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в

коммерческих организациях".

<2> - Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>:

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

<1> - Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> - Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

<3>- Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)

и сроки пользования.

<4> - Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление

и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>:

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _______________ 20___ г. ____________________________________

                                 (подпись гражданина, претендующего

                                  на замещение должности федеральной

                                    государственной службы, который

                                        представляет сведения)

___________________________________________________________________

             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<1> - Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> - Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> - Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> - Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

<5> - Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> - Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.