Приложение 5. Форма заявления о включении в состав Комиссии и перечень документов, прилагаемых к заявлению

Приложение 5

к приказу

Управления

государственного жилищного надзора

Карачаево-Черкесской Республики

от 31 декабря 2014 г. N 19-П

Форма заявления
о включении в состав Комиссии и перечень документов, прилагаемых к заявлению

Образец

Главе Карачаево-Черкесской Республики

Р.Б. Темрезову

Заявление

Прошу Вас включить меня (фамилия, имя, отчество - полностью) в состав Лицензионной комиссии Карачаево-Черкесской Республики по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами.

Мои персональные данные:

дата и место рождения ____________________________________________

Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан) ______________

Сведения об образовании и повышении квалификации

(дата выпуска, учебное заведение и полученная квалификация)

__________________________________________________________________

Контактная информация ____________________________________________

__________ _____________________________

(Подпись)     Фамилия, имя, отчество

___________________

       Дата

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия диплома о высшем образовании;

2) копии документов о дополнительном образовании или переподготовке в сфере ЖКХ по управлению многоквартирными домами и рекомендаций (при наличии);

3) копии приказа (распоряжения) работодателя о приеме на работу в организацию, от которой выдвигается представитель;

4) копии документов, подтверждающие наличие стажа работы в сфере ЖКХ за последние два года (копия страниц трудовой книжки или копии приказов (распоряжений) работодателей о приеме на работу);

5) письменное согласие кандидата на включение в состав Лицензионной комиссии и на обработку своих персональных данных, оформляемое в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

6) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (с датой выдачи уполномоченным органом не более двух месяцев на момент выдачи заявления) - подается представителями организаций; за исключением представителей органов государственной власти Карачаево-Черкесской Республики;

7) копии бухгалтерских балансов за последние три года - подается представителями организаций; за исключением представителей органов государственной власти Карачаево-Черкесской Республики; в случае если организация осуществляет деятельность менее трех лет копии бухгалтерских балансов предоставляются за весь период деятельности.

Расписка
о согласии на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах

Я, ______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (ая) (по адресу: ____________________________________

паспорт: ________________________________________________________

в целях обеспечения защиты персональных данных добровольно в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку Управлением государственного жилищного надзора Карачаево-Черкесской Республики, расположенному по адресу: 369000, г. Черкесск, Дом Правительства, следующих персональных данных в связи с осуществлением проверки полноты и достоверности заявления и документов, представленных для участия в лицензионной комиссии Карачаево-Черкесской Республики по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами, а также на предмет соответствия установленным законодательством требованиям к заявлению:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, паспортные данные;

копия диплома о высшем образовании, копии документов о дополнительном образовании или переподготовке в сфере ЖКХ по управлению многоквартирными домами и рекомендаций (при наличии);

копия приказа (распоряжения) работодателя о приеме на работу;

копии документов, подтверждающие наличие стажа работы в сфере ЖКХ;

сведения о неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления, путем запроса в Министерство внутренних дел Карачаево-Черкесской Республики;

о признании кандидата судом недееспособным или ограниченно дееспособным;

о нахождении на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств;

сведения о браке с руководителем Управления государственного жилищного надзора Карачаево-Черкесской Республики либо является близким родственником такого руководителя (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии, полнородным и неполнородным (имеющими общих отца и мать) братом и сестрой), усыновителем руководителя или усыновленным руководителя Управления государственного жилищного надзора Карачаево-Черкесской Республики.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" под обработкой персональных данных понимаю: действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до окончания срока действия всех взаимоотношений между сторонами либо достижения целей обработки персональных данных, либо до момента предоставления мною в письменной форме отзыва данного согласия.

________________ ______________________________

    (подпись)         (расшифровка подписи)

________________

     (дата)