Приложение 4. Образец личного заявления о согласии на обработку персональных данных при включении в резерв председателей ТИК

Приложение 4

Образец личного заявления
о согласии на обработку персональных данных при включении в резерв председателей ТИК

В Избирательную комиссию КЧР

гражданина Российской Федерации

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:

_______________________________________________

(адрес регистрации указывается с почтовым индексом )

паспорт серия N ________________

выдан __________________________________________

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

Я, (фамилия, имя, отчество), в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления Избирательной комиссией Карачаево-Черкесской Республики своих полномочий при формировании территориальных избирательных комиссий городов и районов Карачаево-Черкесской Республики по включению меня в резерв председателей ТИК даю согласие Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики, расположенной по адресу: город Черкесск, ул. Красноармейская, дом 54, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики в соответствии с постановлением Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики от 18.06.2015 N ___

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

________________

(подпись, дата)